淮北市职工基本医疗保险门诊共济保障从7月1日起全面实施。

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为进一步健全互助共济，责任共担的职工基本医疗保险制度，解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，我市职工基本医疗保险门诊共济保障从7月1日起全面实施。



职工个人账户计入和管理的变化
以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的在职职工，个人账户计入标准为个人缴费基数的2%，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。以单建统筹模式参保的在职职工（灵活就业者）不设个人账户。退休职工个人账户划入额度以2021年全省基本养老金的2%左右确定，自2022年7月1日起全省统一按70元/月的标准划入个人账户，今后按照国家规定进行调整。



职工门诊待遇政策的变化

改革前，参保职工在门诊看常见病、多发病，只能用个人账户或现金支付。7月1日起，职工在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内的医疗费用，可由职工医保统筹基金按规定支付。

起付标准：一个自然年度内，职工医保普通门诊费用起付标准为800元。达到起付线以上门诊费用结算即时报销。

报销比例：职工医保普通门诊费用超过800元起付标准后，一级定点医疗机构医保报销60%，二级定点医疗机构报销55%，三级定点医疗机构报销50%。退休职工报销比例，高于在职职工5个百分点。

支付限额：参保职工一个自然年度内，普通门诊费用的统筹基金支付限额为2000元。支付限额不结转、不累积到下年度。

异地就医：在我市参保办理过备案手续的“异地安置人员”“长期驻外工作人员”可以享受普通门诊保障待遇，在异地门诊使用医保电子凭证或社保卡直接结算，按照我市医保报销政策执行。

职工门诊待遇计算方法

普通门诊费用支付算法：普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用－个人先付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支付比例；

需要提醒的是，以下情况不予报销：

（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用；

（二）职工住院期间发生的门诊费用；

（三）按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用；

（四）其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

个人账户关联

与过去相比，新政策拓宽了个人账户的使用范围。目前，市医保局正在通过畅通医保信息系统服务，方便职工关联其配偶、父母、子女身份信息，实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人费用。