于保荣：医用耗材打包收费不利于体现技术劳务价值

中新经纬

作者 于保荣 对外经济贸易大学保险学院教授
医疗服务价格是医疗服务价值的体现，医疗服务价格政策作为医疗服务经济补偿和管理的重要手段，是医疗卫生体制改革的重点与难点，也是社会关注的热点。建立科学的医疗服务价格体系，需要专业的知识与人才，不能“拍脑门”解决问题，更不能搞一刀切。
一、医疗服务价格项目规范仍需推进
医疗服务价格项目规范，是医疗服务价格落地、医疗收费行为和医保政策执行的物质基础。经过多年的努力和改革，中国的医疗服务价格管理工作取得了一些成绩，但仍有不少问题亟待更好的解决。
第一，价格项目过多过细，标准化程度不高，难以监测比较，便利了医疗机构内部财务管理，但加大了临床的实施成本和价格主管部门的管理成本，与群众的感受和需要也是脱节的。
第二，对临床变化和技术进步的兼容性较差。价格项目与具体临床操作过程相捆绑，临床操作的部位、步骤、方法稍有改变，就可能找不到对应的价格项目，陷入不能收费或违规套收的困境。
第三，强调将医用耗材打包在价格项目内进行收费，不利于体现技术劳务价值。初衷是引导医院主动控制医用耗材成本。但这种方式实际上难以充分体现技术劳务价值，也不适应各自成本的变化规律。特别是当医用耗材出现技术垄断、价格高时，医院对控制医用耗材价格无能为力，需要其他项目收入交叉补贴，进一步扭曲比价关系和服务行为。
第四，医疗服务价格政策的结构存在问题，而导致医疗机构收入结构不合理：药品、设备检查、检验、医用耗材收入所占比例高，医疗服务部分亏损。尤其是技术劳务费价格偏低。
第五，缺乏科学的医疗服务价格制定机制。虽然个别地区实行了听证会制度，但医疗服务价格的制定，既缺少医疗机构、相关行业组织和广大群众的积极参与，也难以反映医疗服务的真实成本。
第六，缺乏灵活的价格调整、价格公示和价格监测机制，虽然有关部门周期性地进行物价检查和治理活动，但多年来的医疗机构乱收费、重复收费和分解收费的现象一直没有得到有效遏制。
二、医疗服务价格改革中应注意的问题
2021年8月，国家医保局等八部门发布了经中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过的《深化医疗服务价格改革试点方案》(简称《方案》)，对内容分析如下：
(一)《方案》中一些提法值得关注。
第一，“按照服务产出为导向”是新的提法，既往的医疗服务价格项目考虑了临床诊断和治疗的操作流程和技术方法，当然也考虑了服务产出。新的提法相当于明确了“服务产出”作为考虑医疗服务价格项目规范的基本原则，而其他的维度则在其后。
第二，“明确医疗技术或医疗活动转化为价格项目的立项条件和管理规则，厘清价格项目与临床诊疗技术规范、医疗机构成本要素、不同应用场景加收标准等的政策边界”。
第三，“编制并定期发布医疗服务价格指数”，是一项需要做的基础工作。
(二)《方案》中的一些提法，如何落地还有待严谨科学的研究证据来支持。
第一，“稳定调价预期”是新的提法，但“调价预期”是指医疗机构、医务人员还是社会大众的预期有待明确。“稳定调价预期”又应如何测量尚不清楚。
第二，“加强公立医疗机构价格监测评估考核”，其中“价格评估考核”该如何进行以及“评估考核”的标准是什么，还不甚清楚。
第三，“建立健全价格调整总量的确定规则和指标体系。以区域内公立医疗机构医疗服务总费用为基数，综合考虑地区经济发展水平、医药总费用规模和结构、医保基金筹资运行、公立医疗机构运行成本和管理绩效、患者跨区域流动、新业态发展等因素，确定一定时期内公立医疗机构医疗服务价格调整的总金额”。每个具体因素与医疗服务价格调整是否密切相关、孰因孰果等，应经过严谨的论证和科学证据的支持。
第四，“建立规范有序的价格分类形成机制”，医疗服务价格规范及调整的逻辑顺序应该是：从具体的医疗服务项目到小类、再到亚类、再到大类，每一层分类都要看不同的医疗服务项目间是否有共同的属性、能否提炼出共性的指导原则。
第五，“推动理顺比价关系”，是新医改以来的医疗服务价格调整中经常提到的，但什么是合理的比价关系、能否以及如何形成不同类型医疗服务价格项目间合理的比价关系，还有待明晰。
第六，“优化医疗服务价格管理权限配置。医疗服务价格项目实行国家和省两级管理”，应当明确医疗服务价格的管理权由哪一级负责才是合理的。
第七，“周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则，减少和规范行政部门自由裁量权”，如上所述，不同类型的医疗服务价格之间是否有共性的规律和规则可循，如何“周密设计各类医疗服务价格制定和调整的规则”，是需要研究探索才可能回答的问题。
三、对医疗服务价格管理的思考
第一，政府或医疗保险经办方对医疗服务价格进行管控，是现代社会医疗经济学的基本原理之一，这是由医疗服务提供的垄断性、限制竞争、非营利性、大量的公共投入等特性，以及医疗服务消费的需求刚性、信息不对称性、医疗费用的不可负担性、健康是基本人权等属性，共同决定的。
第二，经济学最基本的原理是资源的有限性和需求的无限性，在医疗领域表现尤甚。尤其是实行了社会医疗保险以后，医疗保险承担了大部分的医疗费用，使更多新的医疗技术、药品和新材料变得可及。无论从医药与器械生产企业还是医疗机构的角度，都希望新的技术和材料早日纳入可收费的项目及进入医保报销范畴；但对医疗保险和患者而言，则不得不考虑经济的可承受性。因而，形成了医疗资源的有限性与医疗需求的无限性、技术的发展与适度医疗之间的矛盾和平衡。
第三，未来医疗服务价格管理有两个可能的方向：一是应该是越分越细，每个项目分为医务人员劳务费、材料费、设备与固定资产折旧、试剂费等，二是向按人头、按病例、按服务人次等综合打包付费的方向发展。整体看，由于医疗服务的复杂性以及过去二十多年的努力，似乎证明越来越细的按项目管理容易顾此失彼而陷入费用无法控制的境地。比如政策目标之一是物耗分离，但物耗分离具体能做到什么程度需要视具体的医疗服务而言，可以断言的是不可能所有的医疗服务项目都能做到物耗分离。无论是将来偏重按项目定价还是按照人头、病例、诊次等的打包定价，都会有程度不同的技耗合并定价。
第四，既往的历次医疗服务价格调整，有关方面总是担心社会承受力，而迟迟不敢大刀阔斧地去调整技术劳务价格。结果是因为劳务价格得不到调整，使用了更多的药品和耗材，社会和医保付出了更多的费用，但医院只是获得了销售额的一小部分；如果调整技术劳务，则医疗服务提供方得到100%的纯利润，社会负担反而轻了。另一方面，对每个人而言，患病就医不是频繁发生的事情，不同医院之间的医疗服务价格也不具有可比性，尤其是医疗费用经过医疗保险报销以后，患者实际上对医疗服务价格的变化并不十分敏感，或者医疗服务价格的小幅变化可能不会引起社会的过度关注。
第五，医学是复杂的科学，建立科学的医疗服务价格体系，需要熟悉相关临床医学专业、医疗经济学、医疗服务成本与价格、医疗保险等专业知识的复合型人才或多学科团队，需要知识、智慧和科学，不能“拍脑门”解决问题，更不能搞一刀切。
参考文献：
[1]于保荣 梁志强 高静 张小娟 王丽娟 岳大海 李晓露 著 医疗服务成本及价格体系研究 济南：山东大学出版社 2012.12 ISBN 978-7-5607-4710-1
[2]张小娟 于保荣 美国医疗价格指数编制方法探讨 中国卫生经济 2009;28(9)：102-104
(首发于《卫生经济研究 》杂志，本文有删节)
(中新经纬APP)
本文由中新经纬研究院选编，因选编产生的作品中新经纬版权所有，未经书面授权，任何单位及个人不得转载、摘编或以其它方式使用。选编内容涉及的观点仅代表原作者，不代表中新经纬观点。

免责声明：如果侵犯了您的权益，请联系站长，我们会及时删除侵权内容，谢谢合作！